Jak skutecznie walczyć z COVID-19? Gielerak: konieczne są szczepienia, poprawa opieki przedszpitalnej

PAP: Zacznijmy od opieki przedszpitalnej nad pacjentami chorymi na COVID-19. Polecił pan na Twitterze grudniowe stanowisko w tej sprawie konsultant krajowej w dziedzinie medycyny rodzinnej prof. Agnieszki Mastalerz-Migas. Czy zawarte w tym dokumencie zalecania są w Polsce realizowane? Czy ta opieka nad chorymi we wczesnym stadium choroby jest na takim poziomie, na jaki jesteśmy gotowi kadrowo, organizacyjnie?

Grzegorz Gielerak (Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie): Co jest tragedią i porażką naszej walki z pandemią koronawirusa SARS-CoV-2 na przestrzeni kolejnych fal zakażeń? To kwestia bardzo wysokiej, nieakceptowalnej śmiertelności. We wskaźniku zgonów nadmiarowych jesteśmy jednym z liderów na świecie. To bardzo niechlubna i obciążająca statystyka. Dlaczego tak się dzieje? Tu jest właśnie potrzebna refleksja. Z mojej perspektywy, ale także każdego praktyka obserwującego sytuacje w ochronie zdrowia, od początku, od pierwszej fali - doszło do bardzo niebezpiecznej sytuacji.

System lecznictwa ambulatoryjnego - nie chcę powiedzieć, że się wyłączył, ale w istotnym stopniu - nie do końca tak, jak należało to zrobić, zaangażował się w opiekę nad pacjentami. Efektem tego było to, że pacjenci nie mogli uzyskać niezbędnej pomocy, co doprowadzało do tego, że podejmowali samodzielne próby leczenia w warunkach domowych. To wywoływało taki skutek, iż w 2-3 tygodniu zakażenia często trafiali do szpitali. W bardzo złym stanie. Jeżeli nie wybierali leczenia w domu, to starali się za wszelką cenę dostać do szpitali, co generalnie rzutowało na wydolność tych placówek. To była bardzo niedobra praktyka, grzech pierworodny, który w kolejnych falach był powielany. Nie wyciągnięto z tego należytych wniosków.

I tu dochodzimy do dokumentu pani konsultant...

Pamiętajmy jednak, że to dokument z drugiej połowy grudnia 2021 roku. Trudno dziś powiedzieć, że ten dokument nie jest stosowany, bo on jest prawie nowy. Dyskusja, którą zainicjowałem, zwracając uwagę na wysokie walory tego dokumentu, mam nadzieję znajdzie odpowiedź ze strony środowiska. Dokładnie takiego dokumentu, takiego podejścia do kwestii postępowania wobec chorych z COVID-19 oczekiwaliśmy. W medycynie jest po prostu tak, że dobre leczenie opiera się na właściwym rozpoznaniu, na dobrej dostępności do metod diagnostycznych, terapii, ale również na stosowaniu w praktyce procedur, wedle których takie leczenie będzie prowadzone. Tego nam brakowało. Nie można dopuszczać do sytuacji, że nawet kierujący się dobrą wolą, własnym doświadczeniem medycy z różnych części kraju stosują diametralnie różne metody terapeutyczne. Medycyna jest dziedziną mocno opartą na faktach i dowodach i rekomendacjach bazujących na wynikach badań.

• Piąta fala pandemii. Prof. Gut: konieczne jest używanie rozumu, tego brakuje
• Szef MZ mówi o "eksplozji epidemii" w Polsce. "W lutym będziemy mieli apogeum"

Nie ma pan generał jednak wrażenia, że dyskusja się zaczęła m.in. dzięki wypowiedziom prof. Piotra Kuny z Łodzi, który jesienią zwracał uwagę na odnawianie tego błędu, ale pacjent, przeciętny Kowalski, nadal w pierwszej fazie tej choroby czuje się pozostawiony sam sobie. Jak można to zmienić?

Podobnie jak prof. Kuna od kwietnia 2020 roku zwracałem uwagę na to, jacy pacjenci są kierowani z innych placówek do Wojskowego Instytutu Medycznego. Po prostu pojawiała się przepaść pomiędzy tym, jak są leczeni chorzy w szpitalu X i w szpitalu Y. Już wtedy rodziło to uzasadniony niepokój, z czego do końca nie wyciągnęliśmy właściwych wniosków. W jednym z artykułów zwróciłem uwagę, że mieliśmy kolejne fale, w których na nowo tworzyliśmy odrębne, za każdym razem różne strategie. Jednocześnie element - najważniejszy w mojej ocenie, a mianowicie ścieżki pacjenta po poszczególnych etapach ochrony zdrowia, nie został w żaden sposób dopracowany. Przecież aktualnie dysponujemy nowoczesnymi, bardzo skutecznymi lekami przeciwko koronawirusowi, ale one pokazują swoją skuteczność tylko wtedy, gdy będziemy je stosować odpowiednio wcześnie, a więc pomiędzy 1 a 5 dniem od wystąpienia objawów zakażenia. Wczesne postawienie diagnozy i sprawna ścieżka pacjenta w systemie ochrony zdrowia są czynnikami decydującymi o ograniczeniu powikłań i śmiertelności.

Da się te błędy jakoś naprawić?

Na poziomie zwłaszcza POZ trzeba posłużyć się doświadczeniami, które mamy, chociażby z SOR-ów. Już na samym początku epidemii zrobiliśmy w szpitalach triaż. Każdy pacjent trafiający do szpitala jest wyjściowo triażowany, oceniamy jego ryzyko zakażenia, aby nie mieszać pacjentów zakażonych z niezakażonymi. Triaż pielęgniarski w POZ byłby tego odpowiednikiem. Druga sprawa to np. wyznaczenie tym pacjentom określonych godzin przyjęć.

Na przykład w drugiej połowie dnia.

Dokładnie. Jeżeli przychodzisz z gorączką, kaszlem, infekcją to przychodzisz w określonych godzinach. Po tym czasie dokonujemy dekontaminacji, fumigacji. Dodatkowo do obsługi tych chorych powinien istnieć dedykowany personel wyposażony w odpowiednie środki ochrony. To proste trzy czynności. One świetnie sprawdzają się na SOR. Bardzo mocno podniosłoby to funkcjonalność POZ, aby pacjenci - zgadzam się z pana diagnozą - nie odbijali się od drzwi. Tak, aby nie czuli się, że są w systemie, ale realnie poza nim.

Czy w obliczu kolejnej fali zakażeń nie powinniśmy się po prostu pogodzić z tym, że ten wirus dosięgnie nas wszystkich, albo prawie wszystkich i postawić na działania celowane? Po dwóch latach epidemii wiemy przecież, jakie są grupy ryzyka w tej chorobie. Ochrona całego społeczeństwa w postaci pozamykania ludzi w domach - chyba każdy zdroworozsądkowy człowiek już to wie - jest nierealna, zbyt kosztowna, nieefektywna. Może powinniśmy się w obliczu tej fali skupić głównie na jak najmocniejszym propagowaniu szczepień, dawek przypominających szczepionki u osób 50+?

Zdecydowanie. Trafił pan w sedno. Celem naszej, polskiej walki z epidemią musi być zmniejszenie śmiertelności. To nie potrzeba, to konieczność. Konieczne jest zwiększenie odsetka osób zaszczepionych, zwłaszcza w grupach ryzyka. W jednym artykułów odwołałem się do wypowiedzi rzecznika Ministerstwa Zdrowia, który użył określenia, że "dziś najważniejszym zadaniem jest szczepienie dzieci i młodzieży". To nie dzieci i młodzież każdego dnia w licznie 300-700 osób umiera w polskich szpitalach. Umierają 50, 60, 70-latkowie w 80-90 procentach niezaszczepieni. To do nich należy dotrzeć, do grup ryzyka. Trzeba przekonać tych ludzi do najskuteczniejszej i najbezpieczniejszej broni, jaką w tej epidemii posiadamy.

Drugim bardzo ważnym elementem jest takie usprawnienie systemu ochrony zdrowia, aby stał się on wydolny. Aby był w stanie - o czym pisze pani konsultant - otoczyć pacjenta opieką na wczesnym etapie po zakażeniu. Lekarz powinien nadzorować taki tok postępowania – podejmować decyzje adekwatne do sytuacji klinicznej chorego. Dysponujemy nowymi, bardzo dobrymi lekami, które są w ponad 90 procentach skuteczne - bez względu na wariant koronawirusa. Mówię o Molnupiravirze, Paxlovidzie, przeciwciałach monoklonalnych. Mamy te leki w Polsce. Możemy je stosować u osób, u których ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia jest największe, u osób z obniżoną odpornością. Te wszystkie atuty powinniśmy wykorzystywać. Choć jest tego tylko jeden warunek – zakażony pacjent musi być szybko zidentyfikowany przez system. Całe to postępowanie musi więc być prowadzone nie tyle w oparciu o przekonanie i dobrą wolę medyka, ile o określone procedury.

Może dalej pokutuje przekonanie, że jesteśmy w stanie okiełznać wirusa i walczyć z jego szerzeniem. To udaje się na świecie dość umiarkowanie - mówiąc delikatnie. Może powinniśmy przestawić myślenie na skuteczne leczenie ludzi, a nie walkę z wiatrakami, czyli liczbami zakażeń? Kolejne warianty - jak Omikron - są bardziej zakaźne i mniej zjadliwe. Niewiele poradzimy pewnie na większą liczbę zakażeń, ale może możemy skutecznie pomóc tym, którzy mogą przez to zakażenie umrzeć?

Na pewno ewolucja, którą widzimy w odniesieniu do Omikrona, czyli spodziewanej i oczekiwanej drogi w kierunku mniejszej zjadliwości i większej zakaźności, była do przewidzenia. To naturalny proces. Miejmy jednak świadomość, bo dotyczy to każdej innej choroby wirusowej, także sezonowej grypy, że są osoby, które zawsze będą podatne na ciężki jej przebieg, duże ryzyko zgonu. Te osoby zawsze - dziś, za rok, za pięć lat - będziemy mieli obowiązek chronić. W jaki sposób? Poprzez szczepienia, wczesne podawanie leków, profilaktykę po ekspozycji. Nie zapominajmy też o budowaniu odporności.

W ogóle o tym zapomnieliśmy, prawda?

Musimy pamiętać o tym, że to nasza odporność decyduje o tym, jaki będzie przebieg zakażenia. Dysponujemy dobrze udokumentowanymi danymi, że pacjenci przyjmujący w odpowiedniej dawce witaminę D – osiągający jej stężenie na poziomie co najmniej 50 nanogramów na mililitr, znajdują się w tzw. grupie "zero śmiertelności". Przyjmujesz dużą dawkę witaminy D i jesteś chroniony przed śmiercią. Czy to takie trudne? Róbmy to masowo. To element profilaktyki, podobnie jak przyjmowanie witaminy C, stosowanie regularnych ćwiczeń fizycznych i odpowiedniej diety. To atut, który za wszelką cenę powinniśmy wykorzystywać. Szczepienia, budowanie odporności i wczesna identyfikacja osób, które muszą być objęte opieką przez system. To podstawa. 

• Wiceminister zdrowia: w najbliższych dniach możliwe skrócenie kwarantanny
• Więcej testów, mniej teleporad. Ministerstwo Zdrowia zmienia procedury dla pacjentów z COVID-19

Waldemar Kraska o metodach walki z epidemią koronawirusa w obliczu rosnącej liczby zakażeń